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Demande d’adhésion à l’AFVP et renouvellement

Titre

Dr.
Prof.
M
Mme

Nom de famille

Prénom

A compléter ci-dessous lors d’une première adhésion ou en cas de changement

Spécialité(s)

pneumologie

allergologie

neurologie

chirurgien

anesthésiste

médecine générale

Radiothérapeute

Infirmier

Kinésithérapeute

Autre

Lieu d’exercice principal (ou passé)

Etablissement

Ville

Adresse postale

N°, rue

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

Mobile

Souhaite adhérer et cotiser en tant que

Senior (France) (50 €)
Junior (France) (Interne : 20 €)
Senior (Viêt Nam) (10 €)
Junior (Viêt Nam) (Interne : 5 €)
Membre bienfaiteur (à partir de 300 €)

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